Résumé
Après la publication en avril 1999 des
principaux résultats de la deuxième phase de l’Enquête Démographique
et de Santé au Togo (EDST-II) réalisée en 1998, il s’est avéré
nécessaire de produire des analyses thématiques approfondies pour
mieux expliquer l’évolution et les tendances de certains phénomènes
démographiques. Trois thèmes, la fécondité, la mortalité infantile
et les MST/SIDA ont fait l’objet de ces analyses approfondies basées
sur les données des deux Enquêtes Démographiques et de Santé
réalisées en 1988 et en 1998 et d’autres informations statistiques.
La fécondité (K. Amegee, B. Boukpessi,
R. Salami Odjo) a connu une baisse au cours de la période
1988-1998, le nombre moyen d'enfants étant passé de 6,6 en 1988 à
5,4 enfants dix ans plus tard. Certes, un bon nombre de pays en
Afrique subsaharienne a amorcé la transition de la fécondité, mais
il convient de se demander si la baisse de la fécondité observée au
Togo résulte réellement d'un développement socio-démographique,
étant entendu que ce changement s'est manifesté dans un contexte de
crise et de pauvreté économique. L'étude qui cherche donc à
identifier les facteurs par lesquels cette baisse a eu effectivement
lieu, se fixe les objectifs suivants :
- déterminer
l'incidence des comportements post-partum, contraceptif,
matrimonial, etc. vécus par les femmes togolaises sur leur fécondité
;
- expliquer
les variations de ces comportements.
Le cadre méthodologique adopté dans
cette recherche a permis de définir les concepts utilisés, les
hypothèses de travail, le cadre conceptuel et les méthodes
statistiques d'analyse.
La partie descriptive de l'étude
montre l'évolution de certains indices de la fécondité. L'Indice
Synthétique de fécondité (ISF) qui se définit comme le nombre moyen
d’enfants par femme est passé de 6,5 en 1961 à 5,4 en 1998,
l’essentiel de cette baisse s'étant produit entre 1988 et 1998. Au
cours de cette période, ce changement de comportement procréateur a
été plus remarquable en milieu urbain (4,9 à 3,3) qu'en milieu rural
(6,9 à 6,5). En effet, les citadins aspirent de plus en plus à une
descendance réduite à l’image des occidentaux alors que les
résidants du milieu rural sont encore attachés aux us et coutumes
souvent favorables à une fécondité élevée.
L’évolution à la baisse de la
fécondité observée au niveau national s’est manifestée dans toutes
les régions du pays, mais dans des proportions non identiques. Il
est à remarquer que la Région des Savanes présente le niveau le plus
élevé de la fécondité, soit environ 8 enfants par femme en 1998 ; le
niveau de fécondité est relativement le plus faible dans la Région
Maritime (4,5 enfants par femme). Les résultats expriment une
diminution régulière de la fécondité au niveau de certaines Régions
telles que Maritime et Plateaux ; mais au niveau des autres
Régions (Centrale, Kara, Savanes), elle a d’abord augmenté de 1981 à
1988 avant de baisser au cours des dix années qui ont suivi.
Entre 1988 et 1998, la baisse de la
fécondité observée a été particulièrement remarquable dans la Région
Centrale et à Lomé où l'ISF a respectivement varié de 7,5 à 6,1 et
de 4,1 à 2,9. De façon globale, le comportement différentiel selon
les régions en matière de procréation dépend en grande partie des
spécificités de chaque région et de la capacité à suivre les
changements qui s'opèrent dans le domaine de la reproduction
(l'utilisation des services de planification familiale, etc.).
Pour apprécier l'incidence relative
des différentes variables intermédiaires sur la fécondité, le modèle
de Bongaarts a été appliqué. Il en ressort que le Togo se situe
encore dans un schéma traditionnel de contrôle de la fécondité
caractérisé par l'inhibition des comportements post-partum et
matrimonial. L'infécondabilité post-partum (allaitement et
abstinence sexuelle) explique à elle seule 87 % de la fécondité
potentielle non exprimée en 1988 et 62 % en 1998.
L'indice de nuptialité (âge au premier
mariage) intervient également dans cette réduction de la fécondité
avec 12 % en 1988 et 34 % en 1998, l'influence de la contraception
et de la stérilité demeurant très faible, voire négligeable.
L'utilisation des méthodes contraceptives est faible dans l'ensemble
; la prévalence contraceptive est passée de 3 % en 1988 à 7 % en
1998 chez les femmes en union. Il est donc peu probable que la
baisse de la fécondité observée soit attribuée à l'utilisation de la
contraception.
Concrètement, comment ou par quels
facteurs s'est opérée la baisse de fécondité entre 1988 et 1998 ? A
travers les indices de Bongaarts, l'on a constaté que l'influence de
l'infécondabilité post-partum a diminué alors que celle de l'âge à
la première union a augmenté au cours de la période. En effet,
l'allaitement associé à l'abstinence sexuelle post-partum qui est
une pratique liée aux us et coutumes des différentes ethnies,
et qui est beaucoup respectée par les femmes de générations
anciennes, verra son influence se réduire au fil des années.
En principe, l'évolution à la baisse
des durées d'allaitement et d'abstinence sexuelle a pour
conséquences le rapprochement des naissances, c'est-à-dire la
diminution de l'intervalle intergénésique, ce qui aura à
contribuer à l'augmentation du niveau de la fécondité. Tout porte à
croire donc que l'âge au premier mariage est la variable majeure
dans la baisse de la fécondité observée au Togo. Ceci confirme
l'hypothèse selon laquelle "la baisse de la fécondité relève plus de
l'allongement du calendrier de la primo-nuptialité que des autres
déterminants proches".
En matière de nuptialité, on remarque
dans les faits que les femmes se marient de plus en plus
tardivement. Ceci est un fait réel : l’âge médian à la première
union varie de 18,4 ans à 18,8 ans entre 1988 et 1998. Ainsi, la
baisse de la fécondité a été concomitante au retard de la
nuptialité. C’est d’autant plus évident que le mariage constitue un
cadre favorable à la reproduction. La primo-nuptialité, alors en
pleine mutation serait l’un des facteurs responsables du changement
du cours de la fécondité.
Pour atteindre le second objectif de
l'étude sur la fécondité, la régression logistique a permis
d'identifier les facteurs socio-démographiques, économiques et
culturels qui infléchissent le plus les comportements procréateurs
les plus discriminants : l'allaitement, l'abstinence sexuelle et
l'âge au premier mariage. Très brièvement, en ce qui concerne l'âge
au premier mariage, on peut signaler que les femmes instruites
particulièrement celles ayant atteint
le niveau secondaire et plus- ont plus contribué à la baisse de la
fécondité observée.
Le recours à l'avortement est
également un des facteurs fortement soupçonnés pouvant expliquer
cette baisse de la fécondité (chez les adolescentes en particulier).
Mais faute de données fiables, cette variable n'a pu être considérée
dans les différents modèles que nous avons utilisés (notamment dans
celui de Bongaarts).
Pour conclure ce chapitre, les auteurs
ont fait remarquer qu'il est probable qu'un autre phénomène ait
contribué au déclin de la fécondité observé au Togo, puisque ce
changement est intervenu dans un contexte de crise économique
et sociale. Mais à l'état actuel des connaissances, il paraît
difficile d'intégrer les phénomènes de crise et l'extension de la
pauvreté dans le cadre général de la transition démographique.
En ce qui concerne la mortalité
infantile (K. Vignikin, D. Gbétoglo, A. Ouro-Gnao), l’Enquête
Démographique et de Santé réalisée au Togo en 1998 a révélé que le
niveau de la mortalité infantile n’a pas significativement changé
entre 1988 (81 pour mille) et 1998 (80 pour mille). S’il est vrai
que d’un côté de nombreuses actions ont été menées au cours de la
période, notamment par les institutions internationales et les ONG,
en vue d’améliorer la situation sanitaire des enfants, de l’autre
côté, force est de reconnaître que depuis la fin des années 80, non
seulement les services de santé se sont passablement dégradés à
l’échelle du pays mais la pauvreté des ménages s’est aussi
accentuée. La question se pose donc de savoir si le désengagement
progressif de l’Etat des dépenses de santé se conjugue à la
réduction de la demande sanitaire par les ménages du fait de la
paupérisation pour expliquer la stagnation de la mortalité infantile
entre 1988 et 1998. Cette question mérite, pour le moins, d’être
posée car peu de travaux empiriques sur la mortalité infantile au
Togo se sont vraiment penchés sur l’influence de l’offre et/ou de la
demande sanitaires sur le niveau du phénomène. La présente étude se
propose donc de combler un tant soit peu ce vide.
En partant de la prémisse de recherche
qu’une relation significative existe entre l’offre publique en
services médico-sanitaires d’une part, l’accès aux services de soins
d’autre part et l’intensité de la mortalité infantile, l’étude sur
la mortalité s’est fixée pour objectifs de :
- décrire l’évolution de la mortalité
infantile au Togo au cours des trois dernières décennies et en
dégager les disparités régionales ;
- identifier les facteurs qui rendent
significativement compte de la stagnation du phénomène au cours des
dix dernières années.
Ces objectifs ont conduit les auteurs
à formuler un cadre de recherche spécifique qui attribue la
stagnation de la mortalité infantile à trois groupes de facteurs :
les facteurs relevant du contexte médico-sanitaire ; les facteurs
relevant de l’environnement familial et les facteurs liés aux
caractéristiques individuelles des mères. Afin de tester ce cadre de
recherche et ainsi vérifier les hypothèses établies, trois
principales sources de données ont été explorées : les données
issues des trois recensements généraux de la population ; les
données provenant de l’enquête sur la situation de la mère et de
l’enfant réalisée en 1996 et les données des Enquêtes Démographiques
et de Santé, notamment celle réalisée en 1998. Deux démarches
d’analyse des données ont été utilisées : une analyse descriptive
essentiellement articulée autour de tableaux statistiques de
synthèse et de représentations graphiques et une analyse
explicative basée sur la méthode de régression logistique. Pour
cette dernière démarche, les auteurs ont utilisé comme variable à
expliquer la probabilité pour une mère de perdre son enfant avant
que celui-ci ait atteint son premier anniversaire et comme variables
explicatives, les variables relevant du contexte sanitaire, de
l’environnement familial et du profil de la mère.
Les principaux résultats qui se
dégagent de cette étude se résument comme suit:
i)
au cours des trente dernières années,
trois phases d’évolution de la mortalité infantile peuvent être
distinguées : une phase de baisse rapide du TMI qui s’étale de 1961
à 1971, une phase de baisse lente qui s’étend de 1971 à 1981 puis
une phase de stagnation qui va de 1988 à 1998. Assez curieusement,
ces trois phases d’évolution de l’indicateur coïncident avec les
périodes au cours desquelles les agrégats économiques - et
indirectement les dépenses publiques de santé- ont enregistré une
augmentation, une contraction puis une diminution drastique. Les
trois tendances lourdes de la mortalité infantile qui viennent
d’être mentionnées masquent cependant de forts contrastes entre les
régions économiques du pays. Certes, les Savanes restent la région
où la mortalité infanto-juvénile continue d’être la plus élevée dans
le pays. Mais, à contre-courant, cette région a vu son niveau de
mortalité des enfants de moins de cinq ans baisser substantiellement
de 197,3 à 89,0 pour mille au cours de la période décennale
1988-1998. En dehors de Lomé où la situation sanitaire des enfants
n’est pas, pour ainsi dire, alarmante, les Plateaux se présentent
comme l’autre région où les progrès en matière de survie de ces
enfants ont été patents au cours de la décennie. Par contraste, la
Kara qui passait en 1988 pour la région où le TMI était le plus
faible, a vu ses acquis en matière de santé des enfants être
sérieusement remis en cause en 1998, le niveau de l’indicateur ayant
augmenté de 72,5 à 85,4 pour mille au cours de la période. Par
ailleurs, contrairement aux idées reçues, la région Maritime sans
Lomé se révèle être une région où la situation sanitaire des enfants
n’est guère plus reluisante que celle de la région Centrale.
ii)
La plupart des propositions énoncées
dans le cadre de recherche élaboré et plus précisément les
hypothèses relatives à l’effet positif de la dégradation des
services sanitaires et de la paupérisation des familles sur les
probabilités de perdre un nourrisson se sont vérifiées. Les
résultats de la modélisation montrent en effet que le désengagement
de l’Etat des dépenses publiques de santé se conjuguent aux
conditions de vie de plus en plus difficiles des ménages et aux
effets négatifs de la faible instruction des mères pour dégrader
significativement les acquis en matière de survie des enfants. Comme
cela est ressorti dans le volet descriptif de l’analyse, l’analyse
de régression montre elle aussi que la situation sanitaire des
enfants demeure critique dans la région des Savanes. En dehors de
Lomé et de la région des Plateaux où cette situation ne semble pas
vraiment préoccupante, les autres régions, notamment celle de la
Kara font apparaître une orientation inquiétante de la survie des
enfants.
Au vu de ces résultats et dans le but de combler le retard pris par
le Togo dans la réalisation de l’objectif "Santé pour tous en l'an
2000", les recommandations suivantes ont été faites par les
auteurs :
1)
Pour les années à venir, la politique sanitaire du gouvernement
togolais doit tendre à accorder une plus grande attention aux
besoins de santé primaire décentralisés et entreprendre des actions
pour faire face aux problèmes liés :
- à l'état sanitaire de la population des moins de 15 ans en
général et celui des moins de 5 ans en particulier ;
- au déséquilibre géographique dans la répartition des
infrastructures, du personnel et du matériel sanitaires ;
- aux insuffisances des dotations en équipements adaptés et en
personnel qualifié dans les différents centres de soins du pays ;
-
à la gestion des formations sanitaires ;
2)
Le gouvernement togolais, avec l'aide des partenaires au
développement oeuvrant dans le domaine de la santé, doit renforcer
et améliorer les programmes ci-après :
-
Programme de renforcement des services de santé ;
-
Programme de communication pour le changement de comportement ;
-
Stratégies pour la mise en œuvre de la politique nationale de
population (PNP ) ;
-
Elaboration d’ actions en matière de dimension sociale de
l'ajustement ;
-
Système national d’information sanitaire.
La troisième partie de l’ouvrage est
consacrée à l’étude des MST/SIDA (K. Kouwonou et A. Messan). Plus
qu’un simple problème de santé publique, la propagation des MST/SIDA
constitue un sujet de développement pour l’Afrique en général et le
Togo en particulier. Quant on sait que le Togo est parmi les pays
les plus touchés par le VIH/SIDA en Afrique de l’Ouest, on comprend
combien il est urgent de déployer tous les moyens nécessaires pour
infléchir à la baisse, la vitesse de propagation du virus.
Pour les besoins de planification des
ressources humaines, la séro-prévalence de plus en plus élevée des
MST/SIDA impose non seulement d’avoir une vue globale de l’étendue
de l’épidémie mais aussi d’en cerner la croissance et les mécanismes
de propagation. Afin d’apprécier les conséquences de l’extension du
sida sur l’évolution démographique, il est nécessaire de disposer de
données fiables sur l’évolution de la population, de la structure de
la mortalité et de ses causes, des maladies sexuellement
transmissibles et des données relatives à la séro-prévalence et aux
cas de sida déclarés.
Afin d’aider les instances de
décisions et les acteurs non gouvernementaux au Togo, à disposer des
éléments de réponse à ces questions et à développer une stratégie
adéquate en matière de lutte contre les MST/SIDA, il importe
d’évaluer, de la manière la plus précise possible, l’ampleur des
risques réels encourus par les populations. A partir d’un ré-examen
des données collectées au cours de l’EDST-II sur les MST/SIDA et de
l’analyse de certaines statistiques de routine du Ministère de la
Santé, la présente étude a pour objet de dégager la connaissance et
la perception que les Togolais ont du sida et d’apprécier l’impact
des MST/SIDA sur la dynamique démographique au Togo. La présente
étude a eu à répondre aux questions suivantes :
1.
Quels sont les groupes sociaux les plus
vulnérables face au danger que représente le sida ?
2. Qu’est-ce qui justifie la situation
différentielle de la propagation du VIH/SIDA au sein de la
population ?
3. Quelles
sont les facteurs qui influencent l’adoption de comportements
sexuels non risqués ?
4. Que
doit-on faire pour infléchir à la baisse, la vitesse de propagation
des MST/SIDA au Togo ?
Après une analyse critique des sources
de données existantes, il a été procédé à un état des lieux sur
l’évolution des MST/SIDA au cours des dix dernières années. Les
difficultés rencontrées à ce niveau concernent essentiellement
l’irrégularité constatée dans la périodicité des données collectées
par les institutions qui en ont la charge. Enfin une analyse
approfondie des données de l’EDST II a été réalisée. A cet effet, il
s’est avéré nécessaire de redéfinir le concept de “connaissance” du
sida. Il a été élaboré alors un concept intitulé “connaissance
effective du sida”, concept qui prend en compte la connaissance de
la maladie, de ses vrais modes de transmission ainsi que les bons
moyens de prévention. La prévention du sida a été conceptualisée par
le changement de comportement sexuel et l’adoption d’un comportement
sexuel responsable.
Afin de déterminer les facteurs les
plus influents pour une meilleure prévention, des modèles d’analyse
de régression logistique ont été utilisés en considérant comme
variables explicatives, l’âge, le sexe, le niveau d’instruction,
l’exposition aux messages d’IEC, la perception de risque d’attraper
le sida, la connaissance effective du sida et l’opinion sur le sida
et comme variables à expliquer.
Les résultats de cette étude révèlent
que les MST/SIDA menacent beaucoup les populations âgées de 15 à 40
ans et fait de plus en plus de victimes chez les enfants de moins de
5 ans. Localisé au départ en milieu urbain, le VIH/SIDA se propage
de plus en plus dans les milieux ruraux. On constate une évolution
dans la répartition des victimes de MST/SIDA selon le sexe. Si l’on
a observé une proportion élevée de victimes des MST/SIDA chez les
hommes, il y a dix ans, de nos jours, ce sont les femmes qui en sont
plus contaminées. La majorité des enquêtés n’a pas une bonne
connaissance effective du sida. Les enfants et les femmes étant les
couches les plus infectées, il est alors évident que l’épidémie du
sida menace aujourd’hui la croissance démographique même si des
statistiques fiables manquent encore pour l’établir correctement.
Le changement de comportement sexuel
et l’adoption d’un comportement sexuel responsable constituent sans
doute les premières stratégies de prévention à adopter. Les facteurs
les plus déterminants pour la réussite de ces stratégies sont :
· un
bon niveau d’instruction
· une
bonne connaissance du VIH/SIDA, de ses modes de transmission et des
moyens de prévention
· une
perception réaliste des risques élevés d’attraper le sida.
A partir des résultats obtenus suite
aux différents modèles de régression logistique, les recommandations
suivantes ont été faites.
1.
Il faut lancer des campagnes d’IEC de
grande envergure, spécifiques aux différents groupes ciblés et
différentes régions selon les besoins identifiés. Il faut également
encourager et soutenir la scolarisation des jeunes surtout des
filles.
2. Les
campagnes de sensibilisation doivent viser une meilleure
connaissance du sida telle qu’elle est définie plus haut et une
meilleure perception de la pandémie.
3. Les
messages d’IEC doivent passer par les canaux appropriés, notamment
les pairs éducateurs, les causeries-débats et la radio et télévision
4. Les
messages d’IEC doivent être suffisamment forts pour susciter la peur
de la maladie ou du VIH/SIDA au sein de la population.
5. Il
faut soutenir la collecte des statistiques de routine sur les
MST/SIDA et encourager les recherches opérationnelles et de
suivi-évaluation pour mieux identifier et orienter les actions de
lutte.
6. Quels
que soient leurs domaines d’intervention, tous les partenaires au
développement doivent contribuer à la lutte contre le Sida dont la
propagation rapide risque d’enrayer tous les efforts de
développement qu’ils fournissent depuis des années.
Ce
livre, à mi-chemin entre l’ouvrage scientifique proprement dit avec
les différents modèles d’analyse statistique et l’ouvrage de
vulgarisation, est l’œuvre d’une collaboration entre les chercheurs
de l’URD et ceux de la Direction de la Statistique Générale. Il est
destiné aussi bien aux enseignants chercheurs qu’aux planificateurs,
aux médecins, aux décideurs et aux acteurs non gouvernementaux. Sur
le plan de la forme chaque partie se termine par une bibliographie
relativement importante sur le thème traité. Les références,
signalées dans le texte par le nom des auteurs et la date, y sont
précisément reprises. A la fin de l’ouvrage figurent une note
succincte de présentation des auteurs.
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